长春白癜风专科医院陈有昌老师简介
陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
六有关动态心电图诊断问题
正常人动态心电图表现及异常标准，目前尚无统一标准，变异大，影响因素多，应综合分析，总的与常规心电图基本一致，所以这里不能像心电图课那样详细讲了。
1、节律失常与频率失常
（1）频率异常。
正常心率及异常心率的诊断：张开滋等《心电信息学》中，正常人成人24h平均每分钟心率：60（59)~87bpm。最高心率：活动时可达bpm，随年龄增加而降低。最低心率：睡眠中多40bpm，部分运动员及强壮者可以低过40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常与异常标准，窦速与窦缓等标准还是与常规心电图相同。只是，动态是24小时记录的，信息量大，任何人只要是处于正常生活状态下，都会有窦速，有窦缓！没同时有窦速、窦缓反而是不正常的，可能是不运动者、过分休闲无所事事者，更多可能是重病不能或不敢起床活动者。
①窦性心动过缓的诊断标准：
①一过性窦缓：某一时间内HR60bpm。一般仅出现在睡眠、休息时。这种心动过缓，如心率大过40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般无临床意义。也不用下窦缓诊断，仅做描述。
②持续性窦缓：24h总心搏数次，即平均心率每分钟60bpm要给予窦缓诊断。多见于病态窦房结综合征患者。
②窦性心动过速的诊断标准：
①一过性窦速：某一时间内HRbpm/分，一般都是运动、激动时或高热时出现。这种情况，有最大心率就行，不需特殊描述它。这是正常现象。
②持续性窦速：24h心搏总心搏数次。接近平均每分钟次/分或者取24小时平均心率等于大于次/分需要诊断窦性心动过速。诊断窦性心动过速就意味着全天性的。
必要时要分出白天或清醒状态下出现持续性窦速，睡眠后心率基本正常考虑交感神经兴奋或β受体高敏症引起可能性大；全天都高，一般与反复而持续的室上速发作、心脏β-受体高敏、甲亢、发热、心衰（包括房颤心衰）、严重贫血等因素有关。
近年来有学者提出一种慢性心率增快的心血管病的诊断概念。慢性心率增快是指患者的平均心率＞80次/分，并经常或长期存在的一种临床情况。主要依据24小时动态心电图诊断。慢性心率增快与窦性心动过速（＞次/分）不同，后者常有明显的临床症状及病因，易被发现而得到相应治疗。而慢性心率增快则易长期隐蔽存在，致使慢性心率增快成为仅次于吸烟，高居第二位的心血管病的独立危险因素。这是值得大家重视的与进一步研究的课题。
有学者认为：静息心率＞85次/分时应干预治疗，中等量运动后心率增加＞20次/分，时需要治疗。因为静息心率大过85次/分，活动很容易超过次/分，患者长期心脏负荷过重很容易发生心肌病等一系列心血管病变，以前就有心动过速性心肌病的诊断。现在提出“慢性心率增快”的概念主要是因为这样的心率增速没有达到窦性心动过速的标准，不为大家重视，因而得不到治疗而凸显出来。故心电图的医师要了解有这样一种疾病诊断存在，在动态心电图诊断时给予必要的提示。
至于慢性心率增快如何与前面所说各种疾病发生的相对短时间的心动过速鉴别，单靠动态心电图平均心率大过80次/分就诊断似乎不妥，应该有临床医师综合其它资料来诊断为妥。
（2）与节律有关的心律失常
一般正常人动态心电图的节律在某一稳定状态是相对整齐的。但可出现各种类型的心律失常，其诊断标准与常规心电图诊断一致。
①窦性心律不齐一般窦性心律不齐在动态心电图里相当常见，一般不需要诊断。
②各种游走心律青少年、儿童较常见。可惜很多动态心电监护系统多数无法判断R-R差别不大的窦性心律不齐及游走心律，得靠人机对话时分辨并确认。
遇到这种情况常需要逐页回放整个24小时心电图来分辨，很麻烦！
③窦性停搏正常人在熟睡时可以见到长R-R间期，多为1.5-2.0s，可以描述，但不用报告。若R-R间期≥2.0s常属于异常要报告，说明出现的次数，出现的时间，伴有或不伴有逸搏与逸搏心律，有无P波后QRS脱漏。符合病窦综合征的条件，要给予提示。
这个一般电脑出的数据有的！只需加以校对！
④病态窦房结综合征关于SSS的DCG诊断标准，无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS：
a持续显著的窦性心动过缓，总心搏数8万，平均心率＜50次/分。b反复频繁出现2.0s的窦性停搏或窦性静止、II度窦房阻滞；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。c快速的心律失常终止时停搏3.0s。d出现明显的慢快综合征等。一般要具备以上1、2两条。
（3）其它室上性心律失常：
造成节律异常的除了窦性心律不齐等窦性心律失常外，最常见的是各种早搏、折返性心律失常等。
50-75%正常人可监护到早搏，随年龄增长增多。早搏以房早为多，多数人早搏次/24h或1/0心搏。
①早搏：包括房早、室早与交界早搏。窦性早搏少见。
早搏次/24h，可以描述，不下诊断，但必须给异位心律统计表。但，我习惯在24小时内出现30次以上直至次下偶发性早搏诊断。24小时超过次，就诊断频发性早搏，各种早搏都用此标准。
②阵发性心动过速
动态心电图中短阵心动过速较常见，特别是阵发性室上性心动过速、短阵房速、短阵室速、短阵心房颤动，较为常见。如果这些短阵阵速，特别是3-5个心搏组成的短阵阵速，短阵房颤、房扑在5阵/24小时以内可以报告偶见短阵阵速，短阵房颤。如果24小时大于5阵以上，又不是很多，就下偶发短阵阵速，短阵房颤、房扑可以了；如果阵速等很多，有数十甚至数百阵速，也要报告较频繁或频发性短阵阵速或房颤、房扑等。
③折返性心律失常。
常见有房室折返性心动过速（AVRT）、房室结内折返性心动过速（AVNRT）。偶见房内折返性心动过速，窦房折返性心动过速。折返性心律失常一般都是呈阵发性的节律、频率异常。
诊断AVRT、AVNRT，必须符合其诱发特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早诱发。房早诱发折返第一个P-R必须是延长的，其下传的QRS后有明确逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早诱发一般应该看到室早后的逆行P波，有很长的R-P间期后下传P-R正常，其后出现逆行P波的连续长R-P间期的心动过速（快-慢型AVNRT），也可以见到室早后正常出现的窦性P波的P-R明显延长后出现慢-快型AVNRT。诊断AVRT、AVNRT必须留出诱发阵速一段实时图给患者。
（4）室性心律失常
50%的正常人可见室性早搏，随年龄增长而逐渐多。与房早一样，一般次/24h，1/0心搏，即≤5/h。属于无多大意义的偶发性室性早搏。
≤30/h，还属于一般偶发早搏范围。大于30个/h，即24小时大于次属于频发性早搏范畴。
多型性、多源性的早搏，成对的早搏、RonT要认真给予描述与报告。
多源性的室性早搏的诊断也与普通心电图是一样的，只是动态心电图更容易发现，而且往往有2种以上形态的室性早搏早搏，多至4-5种形态不同的室性早搏早搏，但一般只是一种室性早搏早搏为主，占绝大部分。
阵发性室速与室上速一样描述！阵发性室速一般阵长持续30秒以内的称非持续性，超过30秒的称持续性，要描述清楚！
2、心脏传导阻滞：
一般正常人没有明显的心脏传导阻滞，但在熟睡迷走神经兴奋状态下可以偶见。主要是短暂AVB，出现率约2-8%，多为I度、II度一型。运动员特别多见，甚至可有房室分离，逸搏等。
房室传导阻滞的诊断也与其他心律失常一样，但动态心电图的房室传导阻滞在不同时间段表现可以不一样。如部分人睡熟情况下，符合诊断三度AVB，但活动状态时，可能是二度AVB。报告要描述清楚。这种情况可以诊断二度至三度AVB。一些运动员，活动或训练时一切正常，心率达到次/分以上仍然1：1传导，无阻滞，但休息时间长了或睡眠时就出现窦缓，一度或二度I型
AVB，你要在描述清楚房室阻滞的这种出现规律基础上做出诊断。一般最好再诊断后面括弧要说明是某种情况下出现的。
室内传导阻滞的诊断标准也是与常规心电图基本一样，符合左束支或右束支阻滞，或间歇型数值阻滞要做出诊断，但三通道动态不能诊断左前、左后分支阻滞，12导联动态由于动态使用的是模拟导联，要诊断左前、左后分支阻滞，最好参考常规心电图。
动态心电图的诊断原则上均作图象诊断，不作病因诊断，不能完全套用常规心电图的诊断原则。
3、ST-T改变诊断
ST段与T波改变与常规心电图也没有显著差别，只是多了时间与发作次数。
但由于状态不同故其要求不同，目前一般使用的标准是:ST段呈水平或下垂型压低≥0.1mV(1.0mm)，持续≥1min，2次发作间隔时间≥1min（目前认为超过5分钟较合理），就需要描述与诊断。而且ST段压低必须符合水平或下垂型压低，不达到这个标准的不予诊断，或考虑位差传，或考虑体位改变所致，此外，特别要注意排除基线不稳的伪差。
正常人活动后常发生上斜型压低，伴T波相对低平。发生率可高达30%。J点处压低一般小于1mm，水平型、下斜型压低少见。一旦出现水平或下垂型压低≥0.1mV(1.0mm)，持续≥1min，需要按照前面讲描述时的要求描述清楚，并予以诊断，并说明出现在什么状态。如诊断：ST-T改变（仅见于心动过速心率大过次/分时：或见于心率较前后增加15-20次/分时；或见于爬楼梯时等等）。有心肌缺血总负荷时间数据的一般不能随意诊断符合冠心病心电图诊断或诊断心肌缺血，我的看法也是在有描述基础上诊断ST段改变就可以了，具体是否符合冠心病诊断有临床医师结合临床资料来确定诊断。如符合变异性心绞痛、心绞痛、急性心肌梗死心电图特征的，可以提示，也必须提示，以引起临床医师重视。
T波改变的标准也与常规心电图相似，但一般T波平坦、低平不伴有U波增高可以不予诊断。特别心动过速是轻度T波改变不需要诊断，只描述即可。至于R波为主导联出现T波倒置问题，有报道30%的正常人动态心电图可以偶尔短暂出现T波低平倒置，如在开始进食时、突然体位改变、心率过快时等。所以出现T波改变，也需要像ST段改变那样，诊断后要用括弧说明T波改变出现的状态---心动过速时、熟睡时或站立位时，让临床分析其改变原因提供明确的思路，切勿只作诊断不予说明与不给标志有时间的实时图。
佩戴动态心电图病人状态有坐位、站立位与卧位之分，故考虑体位性T波改变必需结合生活日记才能做出诊断。如果病人没有生活日记，发现特殊情况还可以在病人来取报告时予以追问。像前面我举例8次大小便均出现ST段缺血型压低的情况，是病人在生活日记上清楚记录出来的，生活日记做到这样详细记录，对于判断其ST段改变、T波改变、阵发型心动过速及伪差（使用手机等）意义有帮助。
动态心电图的T波改变诊断心肌缺血问题，目前认为动态心电图有明显、短时（数分钟至十数分钟）的T波改变（一般指倒置改变），且能排除体位或其它因素者，应考虑可能是心肌缺血的征象。正常人极少发现由于体位等生理因素使正常直立的T波发生显著的倒置异常改变。
ST段抬高一般不超过2mm，多呈凹面向上或上斜型抬高。前者见于心率相对慢时，后者见于心动过速时，不伴随有胸痛等特殊不适的症状。偶见佩戴动态心电图期间出现变异性心绞痛、不典型的急性心肌梗死所致的ST段抬高（典型的一般已经住院治疗了），需要结合生活日记的症状变化予以描述及诊断。
4、其它问题：Q-T延长、U波改变，Brugada波，典型早期复极综合征
符合标准的同常规心电图一样予以诊断断。
还有个问题必须明白的！那就是：安装动态心电图后不是所有患者都出现安
装前有过的相关心律失常与临床症状。
有统计多达30~50%有症状或心律失常的患者，在安装动态心电图时不出现心律失常或临床症状。不要见一次动态心电图正常就否定患者有心律失常。
相反一些无症状患者可记录到明显的心律失常。如配戴动态心电图期间无症状发作，又未记录到心律失常，需结合临床评价，必要时复查动态心电图或做运动心电图，部分心律失常在劳累情况下才出现。
未完待续》》》》》》
编辑：温玉阳
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